קטגוריה: שחזור שד

הקרנות לשד הן דרך למנוע חזרה של הגידול לאיזרים בעלי סיכון מבחינה אונקולוגית

הקרנות לשד נעשות באופן שגרתי לאחר כל כריתה חלקית של השד ולעיתים גם אחרי כריתה מלאה כאשר יש חשד סביר שהגידול יחזור לרקמות

להקרנות נזק רב מערכתי כי הן דרך לא סלקטיבית לפגוע בתאי גדיול וגורמות לנזק נלווה בכל הרקמות הסמוכות. העור, השריר "סובלים" וזאת בעיקר עקב העובדה  שלאחר טיפול הקרנתית יש פגיעה בכלי הדם הקטנים בעור. העור המוקרין נראה "שזוף" יותר מהעור הלא מוקרן ובהליך ההקרנות לעיתים יש כוויות משמעותיתו על העור דשלמזלנו בדרך כלל נרפאות ללא בעיות.

הנזק ההקרנתי הוא בלתי הפיך , אבל היו תיאורי מקרים ומחקרים הראו שהזרקת תאי שומן יכולה לזרז חידוש רקמות בעור המוקרן ולשפר מעט את המרקם שלו. עדיין לא מקובל ברוב המקרים לעשות שחזור שד מלא מאוחר עם שתלים לאחר ההקרנות עקב חוסר האלסטיות של הרקמות המוקרנות ואחוז הסיבוכים הגבוה המתואר לאחר הפורצדורה

במקרים כאלו בדרך כלל אנו משתמשים ברקמות עצמוניות – שריר מהגב או עור הבטן ונמנעים משימוש בשתלים.

אחת מהמטרות שלנו  בשחזור שד הוא ליצור בית חזה סימטרי – קרי השדיים יהיו קרובים למראה סימטרי כמה שיותר ולפיכך יש חשיבות גדול הלהתאמת השד הבריא לשד המשוחזר , הן בשחזור חלקי והן בשחזור מלא

בשחזור מלא, אנו משתלים להגדיל או להקטין את השד הבריא כדי שידמה עד כמה שאפשר לשד המשוחזר. צריך לזכור כי בשיחזורים עם שתלים הרקמות מתנהגות אחרת עם השנים ושדיים שנרא אותו דבר לאחר הנתיוח יכולים לצנוח אחרת ול"הזדקן" בצורה שונה

בשחזור חלקי מיידי בדרך כלל הטיפול בשד השני נעשה במקביל לשחזור השד חולה הסרטן וזאת כי אנו מעוניינים שהמטופלת תצא מהניתוח עם שדיים סמטריים

בשחזור חלקי מאוחר השקולים דומים למקרים של השחזור המלא.

כבר הרבה שנים יודעים על סרטן השד המופע במשפחות. בעקבות גילוי הגן המופיע באשכנזים ה BRCA1   וה BRCA2, אנו יכולים לאתר אוכלוסיות בסיכון ולחשוב על פתרון.

למרבה הצער פתרון ביולוגי או תרופתי עדיין לא נמצא והסיכוי הכי טוב להוריד בהרבה את הסיכוי של הנשים עם הנטייה המשפחתית לסרטן השד היא לכרות את השדיים.

בתלות בסוג הנשאות וההיסטוריה המשפחתית, יש להתייעץ עם כירורג שד וגנטיקאי לגבי ההליך המומלץ. ברוב המקרים  יש לכלול בדיון את נושא השחלות, את גיל הנשאית, את המצב המשפחתי והתוכניות הילודה וכד'

כריתה מניעתית דו צדדית של השדיים מאפשרת לנו בחלק מהמקרים לדמור על כל עור השד כולל הפטמות ולעשות בשלב אחד שחזור עם שתלים ויריעות ביולוגיות.יש לזכרו כי למרות שבצורה זו הפוטנציאל לקבל שדיים אסתטיות וסמטריות הוא גבוה, אולם זה ניתוח לא קל המלווה בהליך החלמה מממושך והתחשה של השד לעולם לא תהיה כמקודם – הוא יהיה יותר קשה והרגישות על העור והפטמות תהיה שונה.

אחת הבעיות של שחזור שד מיידי באמצעות שתלחים היא העובדה שהשתל אינו יכול לשבת מתחת לעור, ולפיכך צריך היה להשתמש בשריר בית החזה הגדול ה "פקטורליס" כשכבת הגנה.

השריר הזה צמוד לבית החזה וכדי לציור כיס מספיק גדול מתחתיו כדי הכניס שתל בגדול מספק היה צורך למתוח אותו, דבר שמוסיף עוד זמן ועוד שלב ניתוחי.

היריעה הביולוגית הראשונה למטרה הזו "אלודרם" פותחה לפני יותר מעשור בארצות הברית ומטרתה המקורית הייתה לקצר את זמן ניפוח של מתחני הרקמה בשחזור דו שלבי מיידי של השד.

היריעה הביולוגית הזו והאחרות שפותחו אחריה מורכבות למעשה מהשלד החלבוני של רקמות התת עור , ללא התאים והגורמים היכולים לגרות דחייה של הרדמות . היריעות מיוצרות על יד עיבוד של רקמות מאנשים ובעלי חיים כדי למצות את השלד הזה.

עם הזמן גילינו שניתן לחסוך את השלב השני בחלק משחזורי השד עם שתלים והכניס כבר שתל קבוע כבר בניתוח הראשוני במקום מותחן הרקמות. היריעה הביולוגית התמזגה עם הרקמות יצרה מגן מכני שעיבה את העור הדק לאחר כריתת השד. היריעות הללו מצאו מקום לעיבוי רקמות ותיקון פגמים קטנים בשחזורי שד חלקיים ולאחר ניתוחים קוסמטיים של השד.

מה עושים?

מחברים בניתוח שחזור השד את היריעה לקצוות של שריר הפקטורליס הגדול ולבית החזה כדי ליצור כיס הומוגני שיאפשר הכנסת שתל בגדול מלא שימלא את המעטפת הריקה של העור הנשארת לאחר כריתת השד.

חסרונות?

לא מעט, מחיר גבוה מאוד, למשל.

בחלק מהמקרים מופיע אודם המקשה להבדיל בינו ובין זיהום, במקרי זיהום היריעה הביולוגית במיוחד השבועות הראשונית מתנהגת כמו גוף זר ולא כמו חלק מהגוף. למרות החסרונות, השימוש ביריעות הביולוגיות נהיה חלק שגרתי מארגז הכלים של הכירורג משחזר השד והתאמת לנסיבות השחזור מוסיפה עוד חלק חשוב בתכנון ובביצוע של הניתוח.

הזרקות שומן נהיות כלי חושב כחלק ממכלול הטיפולים בשחזור שד

השומן המועבר יחד עם תאי גזע המצויים בו יכולים לתת פיצוי נפח ארוך טווח לחסרים מקומיים ובסיטואציות מסוימות אף להחליף את כל רקמת השד (ראה ערך שחזור שד מרקמות עצמוניות)

איך עושים?

חשוב להגדיר יעדים ראליים בטיפול ולדעת שהרבה מקרים צריך לחזור על הפעולה פעמיים –שלוש להשגת תוצאה ארוכת טווח. עשנם היום טכנולוגיות המעשירות את השומן בתאי גזע האמורים להבטיח השארות של אחוז גדול יותר מהשומן המוזרק, אבל ללא הוכחה חותכת עד עכשיו

את השומן שואבים ממקום בגוף שניתן להשיגו בכמות מספקת – בטן או ירכיים בדרך כלל ומעבירים אותו בצורה סטרילית לאחר הפרדתו מהנוזלים הנשאבים למזרקים קטנים שאיתם מזריקים אותו בעדינות לתוך אזור החסר שאותו אנו רוצים למלא

אני מעדיף לעשות את הפרוצדורה בהרדמה כללית אבל בחסרים קטנים בהחלט אפשר לעשות זאת בהרדמה מקומית.

בכירורגיה של השד בכלל ובשחזורי שד בפרט, ישנם שינויים הקורים במהלך השנים המצריכים לעיתים התערבות נוספת. הדבר שכיח מאוד בשחזורים אלופלסטיים ( עם שתלים) , עקב תגובת הגוף לשתל והעובדה שעור הגוף נהיה דק יותר עם השנים.

כווץ קופסית השד הוא השני השכיח ביותר , אבל גם צניחת השד הבריא לעומת המשוחזר בשיזור חד צדדי מאוד נפוץ

מה עושים?

צריך להתכונן נפשית לעובדה שלמרות ששחזור השד יכול להראות מצוייםן לאחר הניתוח אחרי 5-10 שנים המראה יהיה פחות סימטרי וייתכן שנזדקק לניתוחים נוספים.

הניתוחים הנפוצים כניתוחים לשם תחזוקה לשחזור שד הם:  הזרקות שומן לעיבוי העור ולמילוי חסרים, החלפת שתלי שד, שחרור קופסית השד, הרמה או הגדלת השד השני.

 

בהרבה מקרים כריתת שד כוללת גם את הפטמה. שחזור השד אינו שלם בלי שחזור הפטמה למרות שמניסיוני לא כל הנשים מעוניינות בשחזור הפטמה לאחר שחזור השד. מכיון ששחזור שד לעולם לא יהיה בדיוק כמו השד המקורי , הוספת פטמה מגבירה את הדמיון לשד האמיתי ויזואלית.

הפטמה מורכבת מהפטמה עצמה, בצורת גליל והעטרה –העור הכהה המקיף את הפטמה.

שחזור פטמה מתייחס לשני החלקים. את הגליל בונים בניתוח מקומי המשתמש בחלקי רקמה קטנים מאיזו ר השד לבנייתו ואת העטרה ניתן לצבוע בקעקוע (מיקרו-פיגמנטציה שיקומית), או להשתיל עור כהה מאיזור המפשעה הדומה בצבע ובמרקם לעור העטרה.

את שחזור הפטמה אנו מבצעים בסוף הליך שחזור השד מכיוון שמיקום הפטמה הוא קריטי למראה השד וצירך לחכות עד התייצבות מראה השד לפני קביעת המיקום

 

במאמר שפורסם בספרות המקצועית שלנו לפני מספר שנים ושסקר אלפי נשים לא נמצאו נשים ששני השדיים שלהם שווים. לכל אישה אסימטריה כלשהי בשד, בדרך כלל קלה מאוד ולא מורגשת אולם לעיתים היא מאוד בולטת ומהוה הפרעה אסתטית ואף תפקודית.  ברוב המקרים מדובר בשדיים בגדלים שונים בלבד.

מה עושים?

אני מאמין בהתאמת השדיים לגוף האישה, ובהתאם לכם אפשר להחליט יחד עם המטופלת על הפרוצדורות הנדרשות להשגת מראה שהוא גם סימטרי וגם אסתטי המותאם למבנה הגוף.

כאשר לא מדובר על שדיים טובולריות בדרך כלל מדובר בהקטנה אסימטרית של השדיים כאשר שד אחד מוקטן יותר מהשני. בשדיים קטנים אנו יכולים להגדיל באופן אסימטרי על ידי הכנסת שני שתלים שונים.

מהלך הניתוח

קשור בהחלט למה שעושים בו ניתוח הגדלה אינו שווה להקטנה מבחינת המשך, המורכבות, הצלקות ואופי ההחלמה.

בהרבה מקרים של אסימטריה, מדובר על שד אחד שלא התפתח. השד הלא מפותח , קטן לממדי גוף הנערה ומחייב אותה במילוי החזייה להשגת מראה סימטרי

כוויה בבית החזה בגיל הילדות יכול למנוע או להפריע בתהליך של התפתחות השד הנשי ומחייב שחזור בשלב יותר מאוחר

מה עושים?

בתלות במראה השד ניתן להגדיל אותו על יד הכנסת שתל סיליקון (כמו בהגדלת חזה קוסמטית), או במידה ואין מספיק עור להשתמש במותחן רקמות, שתל היכול להתנפח על ידי הוספת מי מלח ועל ידי כך "לגייס" רקמות באופן מספיק ליצירת שד מלא ואסתטי. ישנם מותחני רקמות שניתן להשאירם באופן קבוע (BECKER) או מותחני רקמות זמניים, המחייבים החלפה לשתל קבוע לאחר תום תקופת ניפוחם.

שחזור שד מיידי נעשה בהקשר של כריתת שד עקב סרטן השד. חלק גדול מהנשים מועמדות לטיפולים אונקולגיים לאחר הכריתה – כימותרפיה ו/או הקרנות.

לצורך לטיפולים אונקולגיים בתזמון ספציפי חשיבות בתכנון השחזור. בדרך כלל אנו לא מתכננים שחזור מורכב עם הליך החלמה ממושך לאשה שצריכה להתחיל טיפולים אונקולוגיים באופן מיידי לאחר הכריתה עקב החשש שהדבר ידחה את התחלת הטיפולים (למרות שהמצב אינו שכיח)

ניתן לשלב בין טיפולים אונקולוגיים לניפוחי מותחני רקמות ובין הקרנות לניתוחים משחזרים, אבל יש לדאוג שהדבר נעשה בתזמון הנכון ובתקשורת נכונה בין המנתח הפלסטי לאונקולוג.